ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА. ФОРМА NO. 025-12/У


Назад



Приложение 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 No. 255





  Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
     и социального развития                      Форма No. 025-12/у _____
      Российской Федерации
________________________________                 утверждена Приказом
   (наименование медицинского                    Минздравсоцразвития России
          учреждения)                            от ____________ No. _____
________________________________
________________________________
            (адрес)
 
         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
                   ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
                                               --T-T-T-T-T-¬
        No. медицинской карты ___________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                               L-+-+-+-+-+--
 
                        --T-T-¬
1. Код категории льготы ¦ ¦ ¦ ¦
                        L-+-+--
 
                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Номер         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   страхового    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   полиса ОМС
 
                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. СНИЛС         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
--------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Пациент: код <1>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о.                                                                                         ¦
+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--T----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦5. Пол <4>:             1 - муж.; 2 - жен.¦6. Дата рождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+------------------------------------------+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) <4>:                                                                    ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦8. Адрес регистрации по месту жительства <4>:                                                                                          ¦
+---------------------------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------------+
¦                                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9. Житель <4>: 1 - город; 2 - сел                               ¦
+---------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------------+
¦10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий,        ¦
¦                                                         --T-T-¬                                                                       ¦
¦4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ¦ ¦ ¦ ¦ 7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства¦
+---------------------------------------------------------+-+-+-+-----------------------------------------------------------------------+
¦11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности --¬, 6 - ребенок-инвалид,¦
¦                                                                                                              ¦ ¦                      ¦
¦7 - инвалид с детства, 8 - снята                                                                              L--                      ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
-------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦12. Специалист: код     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о.                                                                                    ¦
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦13. Специалист: код <2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о.                                                                                    ¦
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦14. Вид оплаты:    1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое                                                 ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦14 Место                                                                                                                               ¦
¦обслуживания:       1 - поликлиника,      2 - на дому,      в т.ч. 3 - актив.                                                          ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦16. Цель посещения:   1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое                                                        ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦17. Результат обращения <5>: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, ¦
¦5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, ¦
¦10 - санаторно-курортная карта                                                                                                         ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
    --------------------------------
    <1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.
    <2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
    <3> При оплате: по посещению проставляется код  посещения  или
стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
    <4> Заполняются  при  разовом  обращении пациента   (например,
иногородний).
    <5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.
 
                                                    См. на обороте
 
                   Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
 
---------------------T-T-T-T-T-T--------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦18. Диагноз код МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                                                                        ¦
+--------------------+-+-+-+-+-+----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+---------------------------------T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦                                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦                                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦20. Характер                                                                                                                           ¦
¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)      ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦21. Диспансерный учет:    1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят;    в т.ч. 4 - по выздоровлению                                        ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие               ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;       ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   13 - полученная в результате террористических действий                                                                              ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
---------------------T-T-T-T-T-T--------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦23. Диагноз код     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                                                                        ¦
+--------------------+-+-+-+-+-+----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+---------------------------------T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦                                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦25. Характер                                                                                                                           ¦
¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)      ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦26. Диспансерный учет  1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят,    в т.ч. 4 - по выздоровлению                                           ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз                                                        ¦
+-----------------------------------------------------------------T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦                                                    Код МКБ - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+---------------------------------------------------------------T-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦Дата регистрации изменяемого диагноза:                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
L---------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------
 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт;                                                                     ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦29. Причина выдачи: 1 - заболевание;   2 - по уходу;   3 - карантин;   4 - прерывание беременности;                                    ¦
¦                    5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение,                                               ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------T-T-T-----------------------------+
¦                 29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен.       (возраст лица, получившего документ в/н) ¦ ¦ ¦                             ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+-----------------------------+
¦30. Рецептурный бланк серия и No., дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________;                    ¦
¦                                                 30.3 ___________________________; 30.4 __________________________.                    ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




К списку документов